ندای قم / گزارش تحلیلی / عباس جعفری/ روزنامه نگاروپژوهشگر حوزه حکمرانی؛ دارو برخلاف بسیاری از مایحتاج مصرفی خانوارها، کالایی نیست که خانواده بتواند خرید آن را به ماه بعد موکول کند، مقدار مصرفش را به دلخواه کاهش دهد یا در صورت گران شدن، آن را از سبد خود حذف کند. وقتی قیمت دارو بالا میرود، انتخاب بسیاری از مردم دیگر میان خریدن یا نخریدن نیست، انتخاب میان درمان کردن یا تحمل بیماری است. اینجاست که موضوع از اقتصاد خانوار عبور میکند و به مسئلهای درباره سلامت عمومی، عدالت اجتماعی و حتی سرمایه اجتماعی کشور تبدیل میشود.
مدتی است مسئله تهیه دارو از یک کالای ضروری به یکی از جدیترین آزمونهای عدالت اجتماعی در کشور تبدیل شده است. آزمونی که نتیجه آن دیگر در جدولهای قیمت و گزارشهای رسمی خلاصه نمیشود و این روزها در توان یا ناتوانی خانوادهای برای خرید داروی بیمار خود تعیین میشود. در سالی که قیمت برخی داروها جهشهای چندبرابری را تجربه کرده، میانگین اصلاح قیمت دارو حدود ۴۸ درصد اعلام شده و همزمان مطالبات سنگین داروخانهها از بیمهها و دشواری تأمین برخی اقلام ادامه دارد، مسئله اصلی دیگر این نیست که دارو چقدر گران شده است؟ پرسش نگرانکنندهتر این است که چند درصد از مردم دیگر توان پرداخت هزینه درمان خود را ندارند؟ این پرسشی است که اگر امروز برای آن پاسخ روشنی پیدا نکنیم، ممکن است فردا با بحرانی مواجه شویم که هزینه آن نه در ترازنامه دولت و شرکتهای دارویی، بلکه در سلامت از دسترفته مردم، درمانهای ناتمام و خانوادههایی که ناچارند میان هزینههای ضروری زندگی و داروی بیمارشان یکی را انتخاب کنند، محاسبه شود.
شوک قیمتی دارو را نمیتوان نادیده گرفت
سال ۱۴۰۵ برای بازار داروی ایران سالی متفاوت بوده است. سازمان غذا و دارو در خردادماه اعلام کرد برای حدود ۱۰۹۶ قلم دارو اصلاح قیمت انجام شده و میانگین این اصلاح حدود ۴۸ درصد بوده است. دامنه اصلاح قیمت نیز برای برخی اقلام از حدود ۶ تا ۶۰ درصد اعلام شد. در روایت رسمی، این اقدام جهت اصلاح قیمت با هدف جبران بخشی از افزایش هزینههای تولید و جلوگیری از توقف تولید و ایجاد کمبود عنوان شده است. این توضیح از منظر اقتصادی قابل فهم است. صنعت دارو نیز مانند هر صنعت دیگری با افزایش هزینه مواد اولیه، دستمزد، انرژی، حملونقل، تجهیزات، هزینههای مالی و نوسانات ارزی روبهروست و نمیتوان از تولیدکننده انتظار داشت برای مدت طولانی محصولی را پایینتر از هزینه واقعی تولید عرضه کند.
اما مسئله از جایی آغاز میشود که میانگین ۴۸ درصدی، برای شهروندی که با چند قلم دارو به داروخانه مراجعه میکند، الزاماً تصویر واقعی هزینهای نیست که او تجربه میکند. در هفتههای اخیر نمونههایی از افزایشهای بسیار بالاتر برای برخی اقلام منتشر شده است. از جمله گزارشی که درباره برخی آنتیبیوتیکها منتشر شد و در آن قیمت بسته ۱۰۰ عددی قرص پنیسیلین ۵۰۰ میلیگرمی از ۲۹۶ هزار و ۳۱۰ تومان به یک میلیون و ۱۱۳ هزار و ۳۲۰ تومان رسیده است، یعنی حدود ۲۷۶ درصد افزایش نسبت به قیمت قبلی. هرچند نباید با ادعای افزایش عمومی همه داروها یکی دانست. در عین حال، وجود اقلامی با افزایشهای چندبرابری، نشان میدهد که میانگینهای کلی بهتنهایی نمیتوانند فشار واقعی واردشده بر برخی بیماران را توضیح دهند.
در مردادماه مردم بیشتر از همیشه قیمت دارو را حس کردند
با موج بازگشت زائران اربعین حسینی، طبیعی بود که بخشی از مردم پس از سفر به پزشک یا داروخانه مراجعه کنند، خواه به دلیل بیماریهای شایع پس از سفر، خستگی و گرمازدگی، مشکلات گوارشی و تنفسی یا بیماریهای زمینهای که در سفر تشدید شدهاند. سازمان غذا و دارو نیز پیش از اربعین برای استانهای مرزی، سهمیه داروهای مورد نیاز بهویژه اقلام مرتبط با گرمازدگی را افزایش داده بود. اما عموم مردم پس از بازگشت با یک شوک شدید قیمتی دارویی مواجه شدند که در ماههای قبل آن را تجربه نکرده بودند.
این افزایش متفاوت از تغییر قیمت کالای مختلفی بود که در سبد معیشتی خانوارها قرار داشت زیرا زمانی که یک کودک بیمار میشود، سرپرست خانواده پس از مراجعه به داروخانه متوجه میشود هزینه نسخه چند برابر انتظارش شده است و نمیتواند آن هزینه را نیز به تعویق بیندازد، چراکه دارو کالای لوکس نیست. دارو کالایی است که مصرف آن در بسیاری از موارد با اختیار مصرفکننده تعیین نمیشود. به همین دلیل، افزایش قیمت دارو با افزایش قیمت بسیاری از کالاهای دیگر تفاوت ماهوی دارد. خانواده میتواند خرید لباس کودک خود را عقب بیندازد، میتواند خرید لوازم خانه را به کلی لغو کند، میتواند مصرف برخی خوراکیها را کاهش دهد، اما نمیتواند بیماری قلبی، دیابت، فشار خون، عفونت یا نیاز کودک بیمار به درمان را از زندگی خود حذف کند.
مسئله فقط قیمت دارو نیست؛ مسئله توان پرداخت است
یکی از اشتباهات رایج در تحلیل بازار دارو این است که فقط به قیمت رسمی دارو نگاه میشود. اما برای مردم، شاخص مهمتر چیز دیگری است، بیمار در نهایت چقدر از جیب خود پرداخت میکند؟ ممکن است قیمت یک دارو ۵۰ درصد افزایش یافته باشد، اما اگر بیمه نیز متناسب با آن پوشش خود را افزایش دهد، فشار نهایی بر بیمار کمتر خواهد بود. برعکس، ممکن است قیمت دارو افزایش محدودی داشته باشد، اما اگر پوشش بیمهای ناکافی باشد یا بیمار دارویی خارج از پوشش تهیه کند، افزایش پرداخت از جیب بسیار بیشتر احساس شود.
وزیر بهداشت نیز در واکنش به افزایش قیمتها بر تقویت بیمهها و افزایش پوشش بیمهای تأکید کرده است. سازمان غذا و دارو هم تصریح کرده که افزایش قیمتها باید با افزایش پوشش بیمهای همراه شود تا فشار آن به مردم منتقل نشود.
پس سؤال اصلی نباید فقط این باشد که قیمت دارو چقدر افزایش یافته است؟ بلکه باید پرسید: «یک بیمار ایرانی در مرداد ۱۴۰۵ برای درمان بیماری خود نسبت به مرداد ۱۴۰۴ چقدر بیشتر از جیب پرداخت میکند؟» این شاخص باید به یکی از مهمترین شاخصهای حکمرانی سلامت تبدیل شود.
زنگ خطر بزرگتر؛ بدهی بیمهها به داروخانهها
در این میان واقعیت بسیار مهم دیگری نیز وجود دارد. بر اساس گزارش انجمن داروسازان ایران، مطالبات داروخانهها بابت سهم بیمه و ارز دارو تا ۳۰ تیر ۱۴۰۵ از ۶۴.۶ هزار میلیارد تومان عبور کرده است. این انجمن اعلام کرده که در برخی بخشها پرداخت مطالبات با چندین ماه تأخیر مواجه بوده و همین مسئله میتواند نقدینگی داروخانهها را تحت فشار قرار دهد. رئیس اداره امور داروخانهها و شرکتهای پخش سازمان غذا و دارو نیز در مردادماه از پرداخت مطالبات با حداقل پنج ماه تأخیر سخن گفته است.
داروخانه باید دارو را از شرکت پخش خریداری کند. شرکت پخش باید پول خود را دریافت کند. تولیدکننده باید مواد اولیه بخرد و تولید کند. بیمه باید سهم خود را به موقع پرداخت کند. اگر یکی از این حلقهها دچار کمبود نقدینگی شود، اثر آن در نهایت میتواند به بیمار برسد.
در واقع بیمهای که پول داروخانه را دیر میدهد، عملاً بخشی از تأمین مالی زنجیره دارو را به دوش داروخانه منتقل میکند و اگر داروخانه دیگر توان خرید کافی نداشته باشد، ممکن است پدیدهای شکل بگیرد که از آن با عنوان کمبود کاذب یاد میشود، یعنی دارو در کشور تولید یا وارد شده، اما به دلیل اختلال مالی و توزیعی، دسترسی بیمار به آن دشوار شده است. انجمن داروسازان نیز دقیقاً نسبت به همین پیامد هشدار داده است.
یک تناقض مهم در بازار دارو
از یک سو رئیس سازمان غذا و دارو از کاهش کمبود داروهای اساسی و حیاتی نسبت به سالهای گذشته خبر داده و اعلام کرده که میانگین کمبودها به حدود ۶۵ قلم رسیده و در یک مقطع حتی ۴۳ قلم ثبت شده است. از سوی دیگر، مشاور رسانهای رئیس سازمان غذا و دارو در ۶ مرداد اعلام کرده که در ۱۰۶ قلم دارو کمبود یا موجودی کمتر از یک ماه وجود دارد، هرچند ذخایر حدود ۶۰ درصد داروها به بیش از شش ماه رسیده است. این دو خبر لزوماً متناقض نیستند، زیرا شاخصهای متفاوتی را اندازهگیری میکنند، اما یک پیام مشترک دارند: زنجیره دارو هنوز به نقطهای نرسیده که بتوان با خیال آسوده از پایداری کامل آن سخن گفت.
از طرف دیگر، سازمان غذا و دارو درباره کمبود برخی داروهای اعصاب و روان نیز اعلام کرده که موانعی در زنجیره تأمین وجود دارد و فعالسازی ذخایر راهبردی و تأمین منابع جدید در دستور کار است
بنابراین تصویر واقعی نه فروپاشی بازار دارو و نه وضعیت کاملاً عادی است، تصویر واقعی چیزی بین این دو است، تأمین کلی کشور ادامه دارد، اما در بخشهایی از بازار، قیمت، نقدینگی، موجودی و دسترسی همزمان تحت فشار قرار گرفتهاند.
حذف قیمت از روی جعبه؛ تصمیمی که باید با شفافیت بیشتری همراه شود
موضوع دیگری نیز که اخیراً توجه مردم را جلب کرد این بود که سازمان غذا و دارو از شرکتهای داروسازی خواسته است قیمت روی جعبه دارو درج نشود و قیمت از طریق سامانههای مربوط، از جمله تیتک، قابل استعلام باشد. استدلال رسمی، نوسانات قیمت و سردرگمی ناشی از تغییر قیمتها عنوان شده است. این تصمیم اگر واقعاً به معنای قیمتگذاری الکترونیکی، لحظهای، شفاف و قابل استعلام برای همه مردم باشد، میتواند در شرایط نوسان قیمت قابل دفاع باشد. اما یک شرط بسیار مهم دارد، شفافیت دیجیتال نباید جای شفافیت عمومی را بگیرد و باید آن را بیشتر کند.
اگر قیمت از روی جعبه حذف میشود، بیمار باید بتواند پیش از پرداخت، با یک روش ساده و حتی برای افراد فاقد گوشی هوشمند، قیمت رسمی دارو، سهم بیمه و مبلغ قابل پرداخت خود را مشاهده کند. در غیر این صورت، حذف قیمت از بستهبندی ممکن است به جای آنکه احساس شفافیت ایجاد کند، احساس بیاطمینانی ایجاد کند. بهخصوص سالمندان، بیماران مزمن و اقشار کمبرخوردار نباید برای فهمیدن قیمت دارویی که جانشان به آن وابسته است، مجبور به استفاده از چند سامانه پیچیده باشند.
چرا ارز ۲۸۵۰۰ تومانی هم مانع گرانی نشده است؟
سوال مهم دیگری نیز که باید پرسیده شود این است که اگر برای دارو ارز ترجیحی ۲۸۵۰۰ تومانی در بودجه ۱۴۰۵ حفظ شده، پس چرا قیمت دارو همچنان بالا میرود؟
پاسخ کارشناسان این حوزه حول این بوده است که قیمت دارو فقط به نرخ ارز ماده اولیه وابسته نیست. هزینه تولید دارو مجموعهای از عوامل را دربرمیگیرد و تورم، دستمزد، انرژی، بستهبندی، حملونقل، قطعات، هزینههای مالی و سایر نهادهها میتوانند قیمت تمامشده را افزایش دهند. در بودجه ۱۴۰۵ نیز نرخ ۲۸۵۰۰ تومان برای ارز دارو و تجهیزات پزشکی حفظ شده است و نمایندگان و مسئولان حوزه سلامت هشدار دادهاند که تغییر این نرخ میتواند فشار بیشتری بر بازار دارو وارد کند. بنابراین، حفظ ارز ترجیحی به تنهایی سیاست کنترل قیمت دارو نیست. اما اگر ارز ترجیحی حفظ شود ولی منابع بیمهای به موقع پرداخت نشود، اگر تولیدکننده با بحران نقدینگی روبهرو باشد، اگر مطالبات داروخانهها ماهها پرداخت نشود و اگر قیمتگذاری با تأخیر انجام شود، زنجیره همچنان آسیبپذیر خواهد بود.
قانون چه میگوید؟
این موضوع فقط یک مطالبه اخلاقی نیست و پشتوانه قانونی نیز دارد. اصل ۲۹ قانون اساسی، برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی را حق همگانی میداند و دولت را مکلف به تأمین این خدمات برای آحاد جامعه کرده است. از سوی دیگر، قانون برنامه هفتم پیشرفت نیز در حوزه دارو، دولت را به ایجاد سازوکار پرداخت سهم یارانه دولت و تسویه الکترونیکی مطالبات در زنجیره تأمین دارو و تجهیزات پزشکی مکلف کرده است. همین قانون، تکمیل سامانه رهگیری و اصالت کالاهای سلامتمحور را نیز مورد تأکید قرار داده است. بنابراین مسئله امروز این نیست که آیا دولت باید کاری بکند یا نه؟ مسئله این است که چگونه باید وظایف قانونی را سریعتر، هماهنگتر و مؤثرتر اجرا کرد؟
دارو نباید قربانی ناهماهنگی دستگاههای اجرایی شود
امروز مسئولیت دارو میان سازمان هابی همچون، وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو، سازمانهای بیمهگر، سازمان برنامه و بودجه، بانک مرکزی، وزارت اقتصاد، مجلس، سازمان تعزیرات و در بخش اجرا، شبکه داروخانهها، شرکتهای پخش و تولیدکنندگان تقسیم شده است.
مشکل زمانی ایجاد میشود که هر دستگاه فقط بخش خودش را ببیند. بانک مرکزی میگوید ارز تخصیص داده شد. وزارت بهداشت میگوید قیمت اصلاح شد. بیمه میگوید منابع کافی ندارد. داروخانه میگوید مطالباتش پرداخت نشده است. تولیدکننده میگوید هزینه تولید بالا رفته است و در نهایت بیمار در داروخانه میایستد و باید هزینه همه این ناهماهنگیها را پرداخت کند. این مدل حکمرانی دیگر پاسخگوی شرایط امروز نیست. باید یک فرماندهی واحد زنجیره دارو با اختیارات و مسئولیت مشخص شکل بگیرد، نهادی که از تأمین ارز و ماده اولیه تا تولید، قیمتگذاری، بیمه، توزیع و پرداخت بیمار را به صورت یک زنجیره واحد ببیند.
راهکار چیست؟
راهحل، دستور به تولیدکننده برای ثابت نگه داشتن قیمت نیست. راهحل، رها کردن قیمت دارو نیز نیست. راهحل، تلفیق اقتصاد واقعی تولید با حمایت هدفمند از بیمار است.
نخست؛ قیمت دارو باید واقعی، اما قابل تحمل برای بیمار باشد
اگر تولید دارو با قیمت فعلی زیانده است، باید واقعیت هزینه تولید دیده شود؛ اما افزایش قیمت نباید بدون ارزیابی آثار آن بر پرداخت از جیب بیمار انجام شود. هر اصلاح قیمت باید همزمان با تعیین منبع جبران بیمهای آن صورت گیرد.
دوم؛ داروخانه نباید بانک نظام سلامت باشد
مطالبات داروخانهها باید در یک برنامه فوری و زمانبندیشده تسویه شود. بدهی چندماهه، صرفاً بدهی به یک کسبوکار خصوصی نیست، بدهی به یکی از حلقههای اصلی سلامت مردم است.
سوم؛ برای داروهای پرمصرف خانوارها سبد دارویی حمایتی ایجاد شود
دولت میتواند فهرستی از داروهای ضروری و پرمصرف خانوارها تعیین کند، داروهایی که افزایش پرداخت از جیب در آنها مستقیماً بر سلامت عمومی اثر میگذارد. برای این گروه باید سقف پرداخت بیمار مشخص شود. اگر قیمت تولید افزایش یافت، دولت و بیمه باید مابهالتفاوت را پوشش دهند.
چهارم؛ حمایت باید به بیمار برسد، نه فقط به زنجیره تولید
یارانه تولید به تنهایی کافی نیست. باید مشخص شود در نهایت یک کارگر، بازنشسته، روستایی، بیمار مزمن یا خانواده کمدرآمد برای خرید داروی مورد نیاز خود چقدر پرداخت میکند. شاخص موفقیت سیاست دارویی، نباید در رضایت تولیدکننده خلاصه شود باید دسترسی بیمار به درمان با هزینه قابل تحمل اولویت اصلی این مسئله باشد.
پنجم؛ سامانه قیمت دارو باید برای مردم قابل استفاده باشد
اگر قیمت روی بستهبندی درج نمیشود، مردم باید بتوانند با یک کد ساده، پیامک یا سامانه عمومی، قیمت رسمی، سهم بیمه و مبلغ نهایی قابل پرداخت را ببینند. قیمت دارو نباید برای بیمار یک عدد ناشناخته پشت صندوق داروخانه باشد.
ششم؛ تخلف و گرانفروشی از اصلاح قیمت جدا شود
هر افزایش قیمت رسمی، گرانفروشی نیست. همانطور که هر اختلاف قیمت نیز نباید به پای داروخانه گذاشته شود. اما در مقابل، اگر قیمت مصوب وجود دارد و کسی بالاتر از آن میفروشد، برخورد باید سریع و شفاف باشد.
هفتم؛ دولت باید شاخص ارزیابی نیاز دارویی خانوار ایجاد کند
این شاید مهمترین پیشنهاد این گزارش باشد. هر ماه باید اعلام شود قیمت سبد ۵۰ یا ۱۰۰ قلم داروی پرمصرف چقدر تغییر کرده است؟ سهم بیمه چقدر است؟ متوسط پرداخت از جیب بیمار چقدر شده است؟ مطالبات داروخانهها چند ماه عقب است؟ تعداد اقلام دارای موجودی زیر یک ماه چقدر است؟ و چند قلم دارو نسبت به ماه قبل بیش از ۱۰۰ درصد افزایش قیمت داشتهاند؟ با این شاخص، مردم و مسئولان به جای شنیدن روایتهای متناقض، یک تصویر روشن از وضعیت بازار دارو خواهند داشت.
هشدار برای ماههای پیش رو
اکنون مرداد است و فصول پاییز و زمستانی در پیش است که معمولاً بیماریهای تنفسی، مراجعات پزشکی و مصرف برخی داروها افزایش پیدا میکند. اگر زنجیره دارو همین امروز با افزایش قیمت، تأخیر بیمهها، فشار نقدینگی و کمبود برخی اقلام روبهروست، نباید منتظر ماند تا موج بیماریهای فصلی برسد و بعد درباره مدیریت بازار تصمیم بگیریم. پیشگیری در بازار دارو، بسیار ارزانتر از مدیریت بحران دارویی است. باید از همین امروز ذخایر دارویی، موجودی داروخانهها، مطالبات بیمهای و قدرت خرید خانوارها به صورت یکپارچه پایش شود.
سخن آخر؛ دارو را نباید به مسئلهای برای روزهای بحران تبدیل کرد
ایران در سال ۱۴۰۵ تجربه یک دوره دشوار را پشت سر گذاشته است. نظام سلامت در شرایط جنگی نیز ناچار بوده است همزمان با آسیبهای زیرساختی، افزایش تقاضا و مشکلات تأمین، زنجیره دارو را حفظ کند. حتی سازمان غذا و دارو نیز بر ضرورت تقویت ذخایر و مدیریت زنجیره تأمین تأکید کرده است. اما پس از بحران، تازه مرحله دشوار بازگرداندن قدرت خرید مردم آغاز میگردد. اگر یک خانواده برای خرید دارو مجبور شود از هزینه خوراک، آموزش، اجاره یا سایر نیازهای ضروری خود بزند، بحران دارو دیگر فقط بحران وزارت بهداشت نیست. اگر بیمار به دلیل قیمت، مصرف داروی خود را کم کند یا درمان را به تأخیر بیندازد، هزینه آن ممکن است بعداً چند برابر شود. اگر داروخانه به دلیل مطالبات معوق توان خرید نداشته باشد، بیمار نباید قربانی آن شود و اگر تولیدکننده به دلیل قیمتگذاری غیرواقعی نتواند تولید کند، نباید انتظار داشت که کمبود ایجاد نشود. بنابراین راه درست، انتخاب میان تولیدکننده و مردم نیست. سیاست درست آن است که دولت اجازه ندهد هیچکدام قربانی دیگری شوند. دارو بایدبا قیمت منطقی تولید شود. تولیدکننده باید بتواند ادامه دهد، اما بیمار هم باید بتواند بخرد. بیمه باید پوشش دهد، اما منابع آن باید به موقع تأمین شود. داروخانه باید نقدینگی داشته باشد، اما پرداخت بیمار نباید قربانی تأخیرهای زنجیرهای شود.
و دولت باید در نهایت پاسخ یک سؤال ساده را بدهد:
اگر یک ایرانی امروز بیمار شود، آیا توان پرداخت هزینه درمان برای او همچنان یک حق است؟ زیرا برای بیماری که پشت پیشخوان داروخانه ایستاده، آنچه که در مسائل مربوط به تغییرات قیمت دارو اتفاق افتاده اهمیتی ندارد، او فقط یک موضوع میخواهد، دارویی که پزشک برایش نوشته، در داروخانه موجود باشد و بتواند هزینه آن را بپردازد و اگر نظام حکمرانی سلامت نتواند همین خواسته ساده را برای مردم تضمین کند، آنگاه مسئله دیگر گرانی دارو نیست؟ مسئله، دسترسی مردم به حق درمان است.
